Закрытие кишечной стомы

Содержание статьи

1. Реконструктивно-восстановительные операции
2. Послеоперационный период
3. Послеоперационные осложненияя
4. После выписки из стационара

Кишечная стома сама по себе не представляет угрозы для жизни пациента, а целью хирургического вмешательства по закрытию стомы является улучшение качества его жизни. Стома на всю жизнь остается только в случаях, когда полностью удален замыкательный аппарат прямой кишки, или опасность операции представляет непреодолимую угрозу для жизни пациента в силу тяжести основного или сопутствующих заболеваний

Чаще всего вопрос о закрытии стомы задают пациенты, оперированные в экстренном порядке. В таких случаях хирурги, спасающие жизнь пациента, редко имеют время для разъяснения: возможно ли избавиться от стомы, когда и где это можно сделать.

Для того чтобы ответить на эти вопросы нужна полная информация о характере перенесенной операции и заболевании, по поводу которого она была проведена; данные обследования толстой кишки, как отключенных, так и функционирующих ее отделов, включающие информацию о длине оставшихся участков кишки, состоянии слизистой отключенной кишки (отсутствие воспаления), а также состояние замыкательного аппарата прямой кишки (сфинктера). Сроки после операции имеют менее существенное значение для принятия решения о возможности проведения реконструктивно-восстановительной операции по ликвидации стомы. Большее значение отводится целесообразности операции с учетом возможных рисков и функциональных результатов

Конкретно и корректно дать ответ на все эти вопросы может только опытный хирург, чаще колопроктолог, обладающий большим опытом в проведении операций по ликвидации кишечных стом. Повторная реконструктивно-восстановительная операция является технически сложным и травматичным вмешательством. Для принятия решения о такой операции нужна подробная очная консультация и обследование

Наиболее простыми для хирургов являются операции по закрытию петлевых превентивных (защитных) стом (это может быть петлевая илеостома или колостома). При этом выделение и ушивание кишки производят из того же места, в которое была выведена стома. Благодаря малым объёмам и травматичности, такие операции длятся недолго и переносятся пациентами довольно легко.

Превентивная петлевая колостома	Превентивная петлевая илеостома

Реконструктивно-восстановительные операции

Реконструктивно-восстановительные операции у пациентов, перенесших операцию по типу Гартмана с концевой одноствольной колостомой, относятся к наиболее сложным и опасным в плановой колоректальной хирургии. Наиболее сложной ситуация является при короткой, 10 см и менее, культе прямой кишки.

Концевая колостома, культя прямой кишки и анус сохранены

В такой ситуации, чтобы минимизировать риски, операция будет двухэтапной (1-я операция - формирование межкишечного соединения с защитной петлевой стомой, 2-я - закрытие защитной петлевой стомы). Выраженный рубцовый процесс в брюшной полости и малом тазу существенно увеличивает травматичность вмешательства и риск повреждения других органов. Это впоследствии может приводить к нарушению мочеполовой функции и дефекации (опорожнения кишечника).

Тонкокишечный резервуар, как альтернатива постоянной илеостоме, формируется после колпроктэктомии (удаления всей толстой кишки), в основном, у пациентов с язвенный колитом и семейным аденоматозом толстой кишки. Данная техника является наиболее сложной в структуре всех колопроктологических операций, в связи с чем, рекомендуется обращаться за таким лечением только в специализированные центры.

Превентивная петлевая илеостома, тонкокишечный резервуар

При этом пациент должен осознавать сомнительный функциональный результат (6-8 кратное опорожнение кишки в течение суток, возможное развитие недержания сфинктера), риски 2-х оперативных вмешательств (1-я операция - формирование резервуара с защитной петлевой стомой, 2-я - закрытие защитной петлевой стомы). Но все зависит от мотивации пациента, понимания им всех рисков и возможных функциональных результатов с одной стороны, объективной оценки рисков по данным обследования и врачебного осмотра - с другой стороны.

Послеоперационный период

Послеоперационный период протекает тяжело у половины пациентов, требует полноценного обезболивания, коррекции водно-электролитного и белкового обмена, тщательного динамического врачебного контроля.

Послеоперационные осложнения

Наиболее грозным среди осложнений является несостоятельность межкишечного анастомоза (места сшивания участков кишки), развитие которой сопровождается перитонитом, абсцессом или формированием наружного кишечного свища. В таких случаях проводятся повторные хирургические вмешательства. К счастью, этот вариант осложнения развивается редко, и его частота колеблется от 0 до 3%.

Менее опасным, но значительно более распространённым осложнением в послеоперационном периоде является нарушение кишечной проходимости (вследствие спаечной непроходимости, воспаления межкишечного соединения, послеоперационного пареза желудочно-кишечного тракта). Это требует коррекции нарушений обмена веществ, стимуляции двигательной активности кишечника, установки желудочных зондов, проведения противовоспалительной и антибактериальной терапии, зондового энтерального или парентерального питания, что трудно переносится пациентами и неизменно увеличивает сроки пребывания в стационаре.

Нагноение в области хирургического вмешательства после закрытия кишечной стомы является одним из наиболее распространенных осложнений и составляет от 2 до 40 %, хотя большинство раневых инфекций проходят без тяжелых последствий и достаточно легко поддаются лечению.

После выписки из стационара

После выписки из стационара при соблюдении пациентом рекомендаций по режиму питания и постепенному расширению рациона, функция кишечника восстанавливается. Но консистенция стула и количество опорожнения кишечника индивидуально и зависит от величины восстановленной кишки и характера перенесенной операции.

Необходимо еще раз обратить внимание на то, что проведение сложных реконструктивно-восстановительных операций по ликвидации кишечных стом целесообразно только в учреждениях с опытными колоректальными хирургами. В таких центрах этот вид хирургического лечения оплачивается по квоте, как высокотехнологичный метод.